Comme aime le dire un des fondateurs de la start-up : si les assureurs peuvent se servir de l’IA pour refuser des demandes de remboursement alors l’IA peut aussi servir à faire une demande d’appel auprès de ces assureurs.

Cette start-up ne pourrait pas fonctionner en France. En France, nous avons la (magique) Sécurité sociale qui prend en charge les soins directement et qui sont très largement remboursés. C’est standardisé, stable, prévisible.

Par contre, aux Etats-Unis, je ne vous apprends pas que le système de santé est complexe et à bout de souffle… 

Le système est privatisé et chaque patient a son assurance (ou pas). 

A chaque soin, une demande de remboursement est faite par l'hôpital ou la clinique à l’assurance qui a 3 choix : 

- accepter et rembourser

- refuser (denial)

- demander plus d’informations (pending)

Sauf que le taux de refus (denials) est très élevé (environ 10 à 15%) ce qui représente des CENTAINES de milliards de $ non remboursés ou retardés.

Les hôpitaux doivent traiter les refus (denials) à la main en contestant, relançant, fournissant des preuves, … ce qui est chronophage ET coûteux. 

Sauf que si l’hôpital ne réussit pas à se faire rembourser par l’assurance, c’est le patient qui sera finalement responsable et qui devra payer. 

En gros : 

- Le patient fait le soin de santé et présente son assurance 

- Il ne paie rien ou peu au moment du soin

- L’hôpital fait une demande de remboursement à l’assurance

- Si tout est OK, c’est parfait

- Si l’assurance ne rembourse pas, on peut faire appel 

- Si l’assurance ne rembourse vraiment pas, le patient se verra présenter la facture (il est toujours le payeur final)

En pratique, les hôpitaux sont débordés, mal équipés et n’ont aucun intérêt financier à se battre trop longtemps… Cela arrange bien les assureurs aussi… D’autant plus que le processus pour faire appel est complexe, opaque et décourageant. Celui qui se donc fait ba*ser à la fin, c’est bien le patient !

Mais cela amène parfois des drames. L’accès aux soins pour les américains est entravé non pas par la pénurie médicale mais par l’opacité et la brutalité bureaucratique des assureurs privés.

Les assureurs maximisent leurs profits en rendant volontairement le parcours du patient complexe, décourageant et injuste. Même ceux qui sont parfaitement assurés sont concernés et cela génère un sentiment de frustration, de colère et parfois de désespoir.

Rappelez-vous ce fait divers il y a quelques mois à New-York où le PDG de United, un assureur, s’est fait assassiner en pleine rue : https://fr.wikipedia.org/wiki/Assassinat_de_Brian_Thompson 

Suite à cela sur des forums américains comme Reddit, de nombreux américains se “réjouissaient” ayant été victimes de nombreux refus eux-mêmes, United étant tristement célèbre pour ses milliers de refus abusifs.

Pour les français et européens, c’est dur de comprendre comment la machine américaine peut être violente et déshumanisante car les soins peuvent coûter très chers aux USA.

Un refus de remboursement peut coûter des dizaines de milliers de dollars et : 

- empêcher une chimiothérapie ou une opération urgente

- ou encore conduire une famille à la faillite

[NOM DE LA START-UP] est donc une plateforme d'automatisation des recours contre les refus de remboursement dans le secteur de la santé aux États-Unis.

Chaque année aux USA, c’est 800 millions de refus de remboursement qui représentent la somme de 260 milliards de dollars.

Seulement 15% font l’objet d’un recours à cause d’un manque de temps, d’un coût élevé et d’une complexité administrative (alors que 50% d’entre eux produisent pourtant un résultat positif).

C’est environ 20 milliards qui sont dépensés chaque année par les hôpitaux pour se battre contre les assureurs, un montant colossal, pour récupérer ces 260 milliards de $.  

Le gros problème, c’est que les assureurs utilisent déjà l’IA pour automatiser environ 20 % de refus en plus (!!), ce qui renforce l’avantage des assureurs et aggrave le déséquilibre.

[NOM DE LA START-UP] a ainsi recours à des agents AI pour se battre contre les assureurs et leurs refus de remboursement.

Regardez cette vidéo (1 minute) qui présente des chiffres encore plus dramatiques, qui explique comment un des fondateurs s’est vu refuser une facture pour une anesthésie et qui montre le fonctionnement de la plateforme : https://www.youtube.com/ 

Grâce à [NOM DE LA START-UP], on passe de : 

- plus de 2 heures pour faire appel à 2 minutes (réduit de 80%)

- d’un coût par appel de 57$ avant à 10$ avec [NOM DE LA START-UP]

Comment ça fonctionne ? : 

- [NOM DE LA START-UP] va repérer les demandes de remboursement refusées et les prioriser en fonction de la date et des montants concernés 

- [NOM DE LA START-UP] va générer le courrier et le dossier d’appel en fonction des motifs de refus et de toutes les informations cliniques du patient (explications de la prestation, justification médicale de celle-ci, …)

- [NOM DE LA START-UP] va faire appel en utilisant le langage et toutes les exigences de l’assureur (langage, documentation, moyen de communication, …)

- [NOM DE LA START-UP] va suivre le résultat en fonction de la résolution finale

L’ensemble des réponses des assureurs est systématiquement analysé pour renforcer la capacité d’analyse des agents IA. 

Pour les hôpitaux et les cliniques, la solution est un “no-brainer” : on réduit les coûts de 57 à 10$ par recours tout en améliorant le taux de succès. Pourquoi dire non ?

Moins cher, plus efficace, moins d'administratif et cela améliore le cashflow de l'hôpital ou la clinique !

Ce sont des 100aines d’heures qui sont économisées et bien mieux utilisées en se concentrant sur les soins aux patients. On rappelle quand même que c’est de l’argent qui est censé déjà leur appartenir car le soin a déjà été délivré. 

- Tech : système d’agents IA fermé (“closed-loop”) qui apprend des réponses des assureurs.

- Pas besoin de code, ni d’intégration lourde → rapidité de déploiement en <1 semaine.

- Solution complète : génération, envoi, suivi et apprentissage des recours alors que les concurrents ne gèrent généralement qu’un seul aspect (fragmenté) ou semi-automatisé ([NOM DE LA START-UP] est 100% autonome sans intervention humaine)

- L’équipe en béton et plus que qualifiée

License SaaS + % sur le recouvrement. 

Forte marge (+ de [CONFIDENTIEL]%)

Plus de [CONFIDENTIEL] cliniques d’anesthésie clientes grâce à un partenariat avec [CONFIDENTIEL].

Plus de [CONFIDENTIEL] recours traités chaque mois avec une valeur moyenne de [CONFIDENTIEL].

La start-up fait partie de la saison de printemps 2025 (X25) du Y Combinator.

3 fondateurs diplômés de Carnegie Mellon, un des top établissements tech au monde. Nos 3 fondateurs sont indiens venant de Bangalore et Mumbai.

[FONDATEUR N°1] : https://www.linkedin.com/ 

A déjà déployé de l’IA dans la santé et la finance. Il a travaillé sur des modèles de risque obligataire chez l'un des principaux gestionnaires d'actifs indiens.

[FONDATEUR N°2] : https://www.linkedin.com/

A déjà co-écrit des recherches sur l'IA, créé une plateforme d'IA d'entreprise pour [CONFIDENTIEL], une société publique avec une valorisation de plus de 7 milliards de dollars et a travaillé chez [CONFIDENTIEL].

[FONDATEUR N°3] : https://www.linkedin.com/

[FONDATEUR N°3] a travaillé comme ingénieur full-stack dans trois entreprises. Il a créé des sites Web personnalisés, des modèles ML et des jeux.

Ils forment une équipe de trois amis proches qui se sont rencontrés à l'Université Carnegie Mellon.

[FONDATEUR N°1] et [FONDATEUR N°2] sont colocataires depuis deux ans et amis proches depuis leur premier jour à l'université.

La demande d'anesthésie [FONDATEUR N°2] a été refusée. Il a passé des semaines à faire appel – un temps et une énergie qui auraient dû être consacrés à la récupération suite à son anesthésie et non pas sur de la bureaucratie. C’est de là qu’ils ont réalisé l’ampleur du problème aux USA.

Nous investissons aux côtés du Y Combinator (meilleur accélérateur au monde) et [CONFIDENTIEL]. D’autres fonds et VC sont en due diligence.

Acquisition par : 

- Assureurs aussi étonnant que cela puisse être : United (!), Aetna, Cigna, Anthem, Humana, … → ça pèse des 10/100aines de milliards en bourse

- Hôpitaux et groupes hospitaliers : HCA Healthcare, Kaiser Permanente, Tenet Health → ils pèsent des 10aines de milliards en bourse

- Entreprises de technologie en santé (HealthTech) : Change Healthcare (fusionné avec Optum), Cerner (Oracle Health)

- Éditeurs ERP/OSS santé : Netsmart, Allscripts

- Fonds de private-equity spécialisés dans la santé ou B2B : Thoma Bravo, Francisco Partners, Vista Equity, Warburg Pincus, General Atlantic

IPO possible aussi.

La start-up lève 2 millions sur une valorisation de [CONFIDENTIEL] post-money. 

Je suis très heureux de percevoir de juteux dividendes en bourse de la part d’assureurs… Mais je dois reconnaître, pour être client moi-même en tant qu’expatrié, que j’ai bien eu envie de les insulter plus d’une fois… 

Au moment de signer le contrat : tout est beau, tout est pris en charge.

Au moment où on a besoin d’eux : “ah…. rendez-vous à l’alinéa 37b-12 page 3820”.

Les assureurs utilisent déjà l’IA pour automatiser les refus, donc l’arrivée d’un “contre-IA” est presque inévitable et [NOM DE LA START-UP] a un timing parfait puisqu’il y a une explosion des refus automatisés, une pression réglementaire accrue et un désespoir croissant des hôpitaux/cliniciens aux USA.

Si [NOM DE LA START-UP] devient le leader incontournable des recours automatisés alors le x100 est plus que largement envisageable. Les hôpitaux et cliniques sont nombreux (500k+ aux USA) et tous subissent ces refus et tous veulent une solution. 

[NOM DE LA START-UP] peut générer 100M$ d’ARR et donc valoir au moins 1 milliard avec “seulement” 10 000 cliniques payant 10 000 $/an ou 2 000 grands groupes médicaux payant 50 000 $/an, ce qui est peu…

[NOM DE LA START-UP] vend un logiciel avec une marge brute >[CONFIDENTIEL]% donc si les 3 fondateurs réussissent à appliquer la vision qu’ils ont, [NOM DE LA START-UP] deviendra une machine à cash. 

A priori, les assureurs continueront de refuser des dossiers pour des raisons plus ou moins légitimes donc une solution comme [NOM DE LA START-UP] a toutes les chances de perdurer. 

[NOM DE LA START-UP] s’attend d’ailleurs à un “overturn rate” de 50% ce qui signifie que 1 appel sur 2 sera gagnant, ce qui démontre bien que les assureurs ont potentiellement la main lourde sur les refus initiaux (surprenant ?). 

Je ne vous l’apprend pas, le système de santé américain est à bout de souffle et dépenser 20 milliards pour récupérer 260 milliards, c’est scandaleux. Cela pousse au burn-out de nombreuses équipes et réduit le temps passé pour les soins.

J’aime beaucoup la proposition de valeur de [NOM DE LA START-UP] qui vient se battre contre l’asymétrie entre patients et assureurs qui est aussi scandaleuse que rentable (pour les assureurs mais bientôt pour nous aussi ;). 

[NOM DE LA START-UP], c’est une contre-attaque technologique et juridique qui va nous permettre de gagner beaucoup d’argent en combattant le feu… avec le feu !